城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（原城镇居民医保）和新型农村合作医疗（原新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

城乡居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险共同组成了国家基本医疗保险的民生保障，城乡居民基本医疗保险是针对未成年人和非城镇职工医疗保险参保范围的居民为主要参保对象的医疗保险制度，是党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。

（一）具有本市户籍或持本市《居住证》不满18周岁的非在校少年儿童。

（二）父母一方具有本市户籍或持有本市《居住证》或近六个月连续参加自治区本级、呼和浩特市基本医疗保险，并在出生后90天内办理参保登记缴费的非本市户籍新生儿。

（三）本市中小学校和幼儿园的在校（园）学生儿童。（不限户籍）

中小学校和幼儿园指经教育、民政、人社等部门批准设立的所有幼儿园、小学、初中、高中（含职业高中）、中专、特殊教育学校、技工学校。

（四）本市行政区域内各类普通高等院校（包括民办院校）在校的全日制本（专）科生、研究生。（不限户籍）

（五）具有本市户籍或持本市《居住证》的，年满18周岁不属于职工基本医疗保险范围内的其他居民。

以本人出生日期至核定年度的1月1日（含）确定为参保人年龄。

（六）具有本市户籍或持本市《居住证》的，不在职工基本医疗保险待遇期内，且在职工基本医疗保险待遇期满后办理停保的人员，可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险。

城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。目前，政府补助金额高于个人缴费标准（例如2022年，我市各级政府补助共计610元，个人缴费标准为380元）。我市城乡居民基本医疗保险成年人和学生、儿童个人缴费实行统一标准，每年具体个人缴费标准按照国家和自治区当年相关政策进行动态调整。

不属于职工基本医疗保险参保范围内的非本市户籍居民可以在我市参加城乡居民基本医疗保险，参保时由本人足额缴纳个人缴费部分和各级财政补助部分。

（一）参保范围内的新生儿由监护人凭新生儿本人户籍在出生后90天内到户籍所在地（非本市户籍的新生儿到居住地）乡镇、街道办事处或按照“新生儿出生一件事”经办流程办理新生儿出生当年的参保登记。参保登记时使用新生儿真实姓名和有效身份证明，参保身份登记为“新生儿”。

出生90天后办理参保登记的或在出生当年的9月1日之后直接办理出生下一年度参保登记的，参保身份登记为“18周岁以下非在校少年儿童”。 

（二）在校学生和幼儿园儿童由所在学校或幼儿园在每年9月1日至次年3月31日集中办理参保登记。

（三）除上述人员以外的其他城乡居民，首次在我市参保的到户籍地或居住证所在地乡镇、街道办事处办理参保登记。每年9月至12月办理下一年度的参保登记；每年1月至8月办理当年度的参保登记。续保人员无需办理参保登记，可直接手机自主缴费。

首次办理参保登记时需提供《居民户口簿》和《居民身份证》；非本市户籍的还需提供本市《居住证》。

（一）在校学生和幼儿园儿童由所在学校或幼儿园统一代收缴费。

（二）其他城乡居民可通过以下方式缴费：

手机自主缴费：

1.bat365、国家税务总局呼和浩特市税务局联合推出医疗保险费自助缴费“掌上办”可通过微信、支付宝小程序办理城乡居民缴费。

微信：选择“我”-“支付”-“城市服务”-“社保综合”窗口，点击内蒙古社保缴费官方。

支付宝：选择“市民中心”-“社保”窗口，点击内蒙古社保缴费。

2.微信扫描二维码，进入内蒙古税务社保缴费小程序，后附内蒙古税务社保二维码。

温馨提示：缴费时请务必核对好参保地，如发现参保地不对时请暂缓缴费，到户籍或居住证所在街道办事处重新办理参保登记后再进行缴费。  

手机无法正常自助缴费需到参保地街道办事处办理参保登记后再进行缴费。

线下办理缴费：

参保人员可到参保地旗县区办税服务厅办理线下缴费。后附办税服务厅名单。

办理参保缴费后需要激活医保电子凭证或办理《社会保障卡》；医保电子凭证可下载“国家医保服务平台”APP、“支付宝”APP或“蒙速办”APP激活医保电子凭证查询、使用；《社会保障卡》须到指定银行网点办理。       

儿童医保电子凭证可由父母首先在“国家医保服务平台”APP上激活父母一方医保电子凭证，进入“我的”界面，点击“添加我的家庭成员”进入“绑定方式选择”界面，按要求选择并填写儿童的身份信息，激活儿童本人医保电子凭证。

参保人员在医保定点医疗机构享受医保待遇时须读取医保电子凭证或《社会保障卡》实现医保结算，无医保电子凭证或《社会保障卡》人员无法享受相应医保待遇。

城乡居民基本医疗保险不设个人账户，所筹资金全部用于社会统筹。主要保障城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括符合政策规定的门（急）诊、住院费用。

门（急）诊保障：门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药、“高血压、糖尿病”(两病）门诊保障、意外伤害门诊保障。

住院保障：疾病住院医疗费用、生育住院医疗费用、无第三责任方的意外伤害住院医疗费用。

城乡居民足额缴纳基本医疗保险费的，按照自然年度计算参保周期并享受待遇，每个参保年度待遇终止时间为参保年度的12月31日；待遇享受开始时间按照以下规定确定：

（一）学校或幼儿园代缴的在校（园）学生儿童在集中缴费期内参保缴费的，从参保年度的上一年9月1日开始享受待遇。

（二）参保身份登记为“新生儿”的，按规定在出生90天内缴纳出生当年医保费用的，从出生之日起按规定享受待遇。

（三）其他居民按以下规定执行：

1.首次参保：从缴费当月开始享受待遇。

2.续保：参保人员在待遇期满后的3个月内办理下一年度的续保缴费，直接接续上一年度享受待遇。

3.中断参保后重新参保：未在待遇期满后的3个月内接续上一年度参保缴费的，视为中断参保。中断参保后重新参保的，从缴费当月设置3个月待遇享受等待期，待遇享受等待期间发生的医疗费用不享受任何医保待遇。

4.跨制度参保：职工基本医疗保险中断缴费3个月内办理城乡居民基本医疗保险的，不设等待期，从缴费当月开始享受待遇。未在中断缴费3个月内办理城乡居民基本医疗保险参保缴费的，从缴费当月设置3个月待遇享受等待期，待遇享受等待期间发生的医疗费用不享受任何医保待遇。

跨统筹区参保的，保险关系转移接续和经办规程按照国家、自治区有关规定执行。

（五）缴费时间以税务部门实际收缴时间为准。

三个目录是指《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》，目录以外发生的费用，医保基金不予支付。

（一）门诊统筹：

主要用于常见病、多发病、普通慢性病门诊医疗费用的支付。

1.门诊统筹的支付标准是什么呢？

一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：

（1）普通门（急）诊支付标准

在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。

（2）中（蒙）医特色门诊支付标准

中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7-20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：

在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。

（3）参保大学生校内门诊支付标准

参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。

2.参保居民享受门诊统筹待遇时怎样结算？

参保人员在我市定点医疗机构门（急）诊就医发生的、符合基本医疗保险“三个目录”的费用通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

3.哪些情况门诊统筹基金不予支付？

（1）在待遇享受等待期内的；

（2）在住院治疗期间的；

（3）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；

（4）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；

（5）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（6）医疗保险政策规定的其它情形。

（二）门诊慢特病、门诊特殊用药

1.门诊慢特病病种目录

门诊慢特病分为门诊特病和门诊慢病两类。

门诊特病6种：

（1）恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗（2）尿毒症门诊透析治疗（3）组织器官移植术后抗排异治疗（4）肺动脉高压（5）血友病（6） 病毒性肝炎干扰素治疗

门诊慢病8种：

（1）儿童脑瘫（限12周岁及以下） （2） 结核病规范治疗 （3）布鲁氏菌病（4）重症精神病（5）肝硬化失代偿期（6）截瘫（7）再生障碍性贫血 （8）苯丙酮尿症（限18周岁及以下）

2.门诊特殊用药目录

特殊用药目录按照自治区有关规定实施动态调整。

3.如何申报及认定门诊慢特病和门诊特殊用药？怎样享受相应待遇？

参保人员可随时到我市就医的二级及以上定点医疗机构办理申报认定。认定后，在定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

4.在异地发生的门诊慢特病是否可以享受相应待遇？

按照国家、自治区医保有关规定，目前我市已开通恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗三个病种的异地直接结算，参保人员须按上述规定在我市门诊慢特病认定机构申报认定后，方可在就医地医疗机构通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，享受医保待遇。

5.门诊慢特病的支付标准是什么呢？

门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

一个年度内，每个病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额分别设定，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按以下规定支付。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

门诊特病

（1）恶性肿瘤（含白血病）门诊放化疗

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

（2）尿毒症门诊透析治疗

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

（3）组织器官移植术后抗排异治疗

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

（4）肺动脉高压

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

（5）血友病

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

（6）病毒性肝炎干扰素治疗

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

门诊慢病

（1）儿童脑瘫（限12周岁及以下）

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按75%支付，统筹基金最高支付限额为20000元。

（2）结核病规范治疗和布鲁氏病

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

（3）肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血和截瘫

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为4000元。

（4）重症精神病

支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

（5）苯丙酮尿症（限18周岁及以下）

支付标准：不设起付线，按80%支付，一个年度内统筹基金最高支付限额为：3岁以下25000元; 3—6岁（含6岁）20000元; 6—18岁（含18岁）15000元。

6.门诊特殊用药的支付标准是什么呢？

门诊特殊用药统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。一个年度内，累计400元以上的费用按65%支付。

7.门诊慢特病和门诊特殊用药是否可以同时申报？

可以同时申报，但涉及相同的药品不能重复享受待遇。

8.慢特病和特殊用药医疗费怎样结算？

参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。

（一）保障哪些人员？

参加本市城乡居民基本医疗保险并需要服用降血压、降血糖药品的高血压和糖尿病患者。

（二）凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇吗？

不能直接享受。凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者须先经认定机构认定医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的再由认定机构医保部门将认定结果录入医保系统后方可享受“两病”待遇。

（三）“两病”患者怎样进行认定？认定时需提供什么材料？

1.自主认定：“两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责（以下简称认定机构），主要是各旗县区医院（附表）。“两病”患者认定时需凭医保电子凭证、本人社会保障卡到参保所在旗县区的认定机构进行认定。有“两病”既往史的可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料进行认定 ，没有上述资料或提供的资料不能提供有效诊断依据的可直接在认定机构通过相关检查进行两病认定。后附认定医疗机构名单。

2.凡在二级及以上定点医疗机构门诊就医或住院治疗期间，诊断为高血压、糖尿病，且需要长期服用降血压或降血糖药品的参保人员，直接由医疗机构进行认定。

3.由各旗县区医保部门按照卫健部门提供的“两病”电子健康档案，进行认定。

（四）“两病”门诊保障待遇的支付标准是什么？

经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者，在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用按以下标准支付：

1.起付标准：享受“两病”待遇不设起付线。

2.支付比例：在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室门诊发生的药费按65%支付；在二级定点医疗机构门诊发生的药费按60%支付。

3.支付限额：认定为高血压的年度支付限额为300元；认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的年度支付限额为600元。

（五）“两病”患者除“两病”待遇外，还能享受城乡居民门诊统筹待遇吗？

按照《两病实施细则》规定，“两病”保障范围外的其它门诊费用还可按《门诊统筹实施办法》规定，即按照本须知第十二条规定享受门诊统筹待遇。

（六）“两病”患者年度内门诊最高支付限额是多少？

一个自然年度内，参保人员门诊（含蒙中医门诊）统筹支付费用和“两病”支付费用累计最高支付限额为2400元。

（七）享受“两病”门诊待遇应注意的事项有哪些？

1.基层定点医疗机构就医：“两病”患者门诊购买降血压、降血糖药品时，须在指定的“两病”门诊定点二级医院和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室（以下简称定点医疗机构），在非定点医疗机构就医发生的两病药品费用统筹基金不予支付。   

2.出示医保电子凭证或者《社会保障卡》即时结算：参保人员到定点医疗机构门诊就医结算时，须出示医保电子凭证或《社会保障卡》，享受“两病”门诊及其他门诊统筹待遇。因未使用医保凭证发生的“两病”费用统筹基金不予支付。

3.规定药品享受“两病”待遇：医保目录内降血压、降血糖的药品费用按“两病”门诊保障规定比例支付，规定外发生的药品费用不享受“两病”门诊待遇。

（八）认定“两病”的参保人员是否可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇？

认定“两病”的参保人员可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇。

（九）哪些情况不享受两病待遇？

1.在规定等待期内的；

2.在住院治疗期间的；

3.一个年度内发生的医疗费用，统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的。

（一）一个年度内，参保居民发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?

（二）参保居民在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?

一个年度内，城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合医保“三个目录”的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按照医疗机构等级和所确定的支付比例，采取“分段计算、累加支付”的办法结算。

参保居民治疗期间，按医嘱使用药品目录所列乙类药品、诊疗项目中支付部分费用的治疗项目、特殊检查，其费用先由本人自付10%，其余部分由统筹基金按规定比例支付。

住院治疗医保支付比例

参保居民住院治疗的，若入院和出院时间不在同一个年度的，以出院时间确定医疗费归属年度进行结算。

（三）参保居民因生育发生的医疗费用是可以享受医保待遇？支付标准是多少？

居民在定点医疗机构因孕期门诊产科检查费用和生育住院发生的医疗费用，可以享受医保待遇；孕期门诊产科检查费用在定点医疗机构按照门诊统筹支付标准直接结算，生育住院发生的医疗费用在定点医疗机构按照住院支付标准直接结算。

（四）参保居民在本市定点医疗机构如何办理住院和出院结算手续？

 参保居民到本市城乡居民定点医药机构办理住院时，应当主动出示医保电子凭证或《社会保障卡》，定点医药机构核验参保人员信息并确认无误后，办理入院手续。出院时所发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险基金支付部分，由定点医药机构记账，按照协议规定与医疗保险经办机构结算；参保居民自付部分，由参保居民个人与定点医药机构直接按规定结算。

参保居民离开本自治区转往其它省份地区（以下简称区外异地）就医的需进行异地就医备案。在自治区范围内非本市定点医疗机构住院治疗不需进行异地就医备案，发生符合政策规定的住院医疗费用按照本市定点医疗机构支付标准执行。

线上：打开“国家医保服务平台”APP，实名注册登录进入，选择“异地备案”，点击“异地就医备案申请”按照相关操作进行备案。

线下：参保所在地的旗县区医保经办机构办理备案。

（一）参保居民因本市三级定点医疗机构的医疗技术、设备条件所限，诊断不明或者治疗确有困难需转往区外异地定点医疗机构治疗的，由三级定点医疗机构出具诊断证明，经参保地旗县区疗保险经办机构或国家异地就医平台备案后可转往区外异地三级综合定点医疗机构或二级以上专科定点医疗机构治疗，发生的政策范围内住院费用及住院前72小时的门诊费用，统一按照住院支付标准结算，支付比例在第十四条第（二）款标准的基础上降低10个百分点（以下简称“转往区外异地支付标准”）；诊断为恶性肿瘤（含白血病）的参保患者，在门诊发生的政策范围内放化疗费用及相关检查费用按照门诊慢特病中恶性肿瘤病种的支付标准结算，统筹支付比例在本市支付标准的基础上降低10个百分点。

（二）参保居民离开本市外出期间因患急病在区外异地定点医疗机构住院治疗的，应在住院之日起7个工作日内向参保地旗县区疗保险经办机构备案（可电话备案），发生的住院医疗费用按照“转往区外异地支付标准”执行；住院前发生的门（急）诊费用按照本市门诊统筹支付标准支付。

（三）长期（连续三个月以上）在区外异地打工或随子女、父母在一起生活、学习的参保居民，可在参保地旗县区疗保险经办机构申请办理长期异地备案，备案后在登记的就医地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用按照本市住院支付标准执行。

因登记备案的就医地医疗技术有限，需转往自治区外其他地区住院治疗的，按照本条第（一）款规定执行。

（四）生源地或实习地在自治区以外的参保大学生按照以下规定办理，发生的住院医疗费用按照“转往区外异地支付标准”执行；住院前的门诊费用对应本条第（一）或（二）款规定结算。

1.在校期间发生疾病且经所在高校同意，由所属旗县区医保经办机构备案后可回生源地定点医疗机构住院治疗。

2.假期期间或实习期间在生源地或实习地发生疾病的，可不备案，直接在生源地或实习地定点医疗机构住院治疗；因生源地或实习地医疗技术有限，需转往自治区外其它地区住院治疗的，应由当地定点医疗机构开具诊断证明，原则上应在入院前向所属旗县区医保经办机构电话备案。

（五）按照以上规定执行的参保居民，在已接入国家异地就医结算平台的定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用在就医地医疗机构直接结算；不能实现直接结算的，应提供医保部门规定的报销资料到所属旗县区医疗保险经办机构审核报销。

（一）哪些意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险报销范围？

参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由医疗保险基金按规定支付。

（二）发生意外伤害就诊应该怎么办？

参保居民发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗，需要住院治疗的，入院后配合定点医疗机构完成城乡居民医疗保险意外伤害的备案。在呼和浩特市以外地区突发意外伤害在定点医疗机构住院的，应在住院之日3个工作日内向参保地旗县区医保经办机构办理意外伤害备案。

（三）意外伤害门诊支付标准是多少？怎样报销?

纳入支付范围的意外伤害门（急）诊医疗费用，在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元以上的部分按90%支付，最高支付限额为2000元，意外伤害门诊支付费用与门诊统筹支付费用及“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算，年度最高支付限额为2400元。

（四）意外伤害住院支付标准是多少？怎样报销？

纳入支付范围的意外伤害住院医疗费按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行，达到大病保险起付标准的按相关规定享受大病保险待遇。

一个年度内，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为17万元。

为建立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城乡居民基本医疗保险制度的同时，建立城乡居民大病保险制度（以下简称“大病保险”）。

大病保险是基本医疗保险的补充，保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用，减轻个人负担。大病保险由中标的商业保险公司承办（以下简称承办机构）。具体承办方式可咨询参保地旗县区医保经办机构。

大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴费。

哪些情况符合大病保险支付范围？支付标准是多少？

支付范围：下列医疗费用经基本医疗保险支付后的政策范围内个人负担费用纳入大病保险支付：

1.符合政策规定的住院医疗费用； 

2.经认定发生的门诊慢特病及门诊特殊用药医疗费用；

3.比照住院或门诊慢特病享受待遇的普通门诊医疗费用。

支付标准：大病保险不设年度最高支付限额，具体支付标准如下:

1.起付标准 ：一个年度内符合政策范围的个人负担费用累计14000元。

2.支付比例：起付标准以上的个人负担费用按60%支付。

3.特困人员、低保对象和返贫致贫人口，起付标准在上述基础上降低50%(7000元），支付比例提高5个百分点（65%）。

在结算基本医疗保险费用的同时，一并结算大病保险费用。实现“一单制”结算。

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

个人骗保行为：

（一）将本人的《社会保障卡》和《医保电子凭证》转借他人使用或借他人《社会保障卡》和《医保电子凭证》冒名就诊、住院的；
    （二）重复享受医疗保障待遇骗取医保基金的；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）提供虚假医疗票据、医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等资料，骗取医疗保险基金支出的。

定点医药机构骗保行为：

（一）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。

（二）分解住院、挂床住院。

（三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

（四）重复收费、超标准收费、分解项目收费。

（五）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

（六）为参保人员利用其医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

（七）将不属于医疗保障基金支付支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算。

（八）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

（九）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（十）虚构医药服务项目。

（十一）其他骗取医疗保障基金支出的造成医疗保障基金损失的违法行为。

如发现参保人员、定点医药机构有以上行为造成基金损失的，医疗保障部门将按骗取、套取医保基金有关规定处理，涉嫌违法的依法追究相关法律责任。

如您发现身边参保人员、定点医药机构有欺诈骗保行为的，可拨打0471-2949251、12393进行举报，经查证属实，按照国家有关规定，给予一定奖励。医保部门将对举报人的信息予以严格保密。