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事关医保目录、异地就医、高效办成一件事等:国家医保局这场新闻发布会信息量很大
发布时间:2024-04-22 10:21
来源:国家医保局
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4月11日上午,国家医保局举行2024年上半年例行新闻发布会。以下为发布会文字实录。

国家医保局办公室副主任付超奇:

女士们、先生们:

大家上午好!欢迎大家出席国家医保局2024年上半年例行新闻发布会。首先对各位媒体朋友的到来表示感谢!

出席今天发布会的有国家医保局待遇保障司司长樊卫东先生、医药服务管理司司长黄心宇先生、医药价格和招标采购司司长丁一磊先生、规划财务和法规司副司长朱永峰先生、医疗保障事业管理中心副主任隆学文先生,我是国家医保局办公室副主任付超奇。

接下来进入媒体提问环节。请各位记者提问前,先通报一下所在的新闻机构,现在开始提问。

中央广播电视总台央视记者提问

中央广播电视总台央视记者:

请介绍一下2023年度医保基金运行形势有什么特点?

朱永峰

国家医保局规财法规司副司长朱永峰:

2023年医保基金运行总体平稳,具有三个特点:

一是总体保持稳定,统筹基金实现合理结余。1-12月份,基本医疗保险统筹基金(含生育保险)总收入2.7万亿元,总支出2.2万亿元,统筹基金当期结余5千亿元,统筹基金累计结余3.4万亿元。相信大家已经注意到了,刚刚在介绍中我们公布的是共济性更强的统筹基金,是真正可以用于全体参保人共同使用的基金,而且以后国家医保局官方网站也将继续公布统筹基金的相关数据。其中,职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元,资金量看上去不少,但因为要用于保障退休后不用缴费的退休职工待遇,需要保持合理规模;居民医保统筹基金累计结余7600多亿元,仍处于紧平衡状态。

二是基金支出恢复性增长。职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%,一方面,反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受和定点医疗机构的基金支付。参保群众就医需求更有保障,2023年,全国门诊和住院结算82.47亿人次,同比增长27%。另一方面医疗保障范围进一步扩大,很多新药好药新技术相继纳入医保目录,2023年有126种药品新纳入目录,同时医疗保障服务更加便捷,年内跨省直接结算1.3亿人次,让群众更加便捷地享受到医保服务,减轻他们的经济负担和时间成本。需要说明的是,随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等,对医疗支出刚性增长的需求会持续提高,比如,年医疗卫生机构就诊次数已经从2006年的44.6亿增长到2022年的84.16亿人次,卫生总费用从2006年9800多亿元,增长到2022年8.5万亿元,人均卫生费用也达到了6044元。这些变化既是人口结构变化带来的结果,也是经济社会的进步和物价水平提高的必然结果。这都需要我们持续深化支付方式改革,合理控制费用增速和住院率,确保基金平稳运行。

三是基金使用范围进一步扩大。一方面,职工个人账户支出范围扩大,可用于家庭成员共同使用,另一方面,门诊医药费用纳入基金报销范围后,参保职工可以享受到更好的门诊保障待遇。2023年,3.26亿人次享受职工医保门诊待遇,个人账户支出同比增长7.9%。下一步,我们还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题,使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

中央广播电视总台中国之声记者提问

中央广播电视总台中国之声记者:

当前医保药品目录管理取得了哪些进展?

黄心宇

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

药品目录是医保基金所支付费用的药品范围,目录内品种包括西药、中成药、中药饮片等。现行版国家医保目录中,共计有3088种西药和中成药,以及892种中药饮片。在此基础上,各省还将符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入了本地区的医保目录。国家医保局成立以来,医保药品目录管理取得积极进展:

一是品种范围实现全国基本统一。目录内西药和中成药由国家层面统一确定和管理,各地不作调整,支付范围全国统一,不仅体现了制度公平,也有利于异地就医直接结算等工作。

二是品种范围逐步扩大,保障能力稳步提升。医保局成立后,建立了动态调整机制,每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录,6年累计纳入药品744种,目录内西药和中成药数量从2017年的2535种,增加至目前的3088种,保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域,目录内品种数量和药品疗效大幅提升,实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。统计显示,目前全国公立医院采购的药品中,目录内品种的采购金额占比已超过90%。

三是通过谈判等措施,引导目录内药品价格回归合理,大幅减轻了患者负担。新版药品目录是从2024年1月1日起执行的,2024年1-2月,医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元,3950万人次的参保患者从中受益。以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例,进医保目录前,该药日均治疗费用近70元,2019年准入谈判及两次续约后,现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元,切实减轻了患者用药负担,初步统计,仅1-2月份就有超过500万人次获益。

新华社记者提问

新华社记者:

医药集中带量采购已经实施5年,请问患者用药发生了哪些变化?

丁一磊

国家医保局价格招采司司长丁一磊:

国家医保局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,会同有关部门开展了药品和医用耗材集中带量采购,从用药负担、用药质量、用药可及性以及治疗效果等方面,显著提升了群众的医疗获得感。

一是治疗费用降低。主要体现在2个方面:一方面,原先价格严重虚高的药品耗材价格下降。比如人工关节集采后,我们关注到有媒体报道湖南一位患者,集采前左侧髋关节置换使用了6万元的全陶瓷关节假体,手术总花费8万元;集采后又做了右侧髋关节置换手术,同样的陶瓷关节只需8000多元,总费用仅3万元,患者感受到了实实在在的实惠。另一方面,质优价宜的产品打开了市场,原先有些药品耗材不同厂家间价格差异很大,有的特别高,有的尽管价格适宜,但在现有购销体系下因种种因素无法打开市场,集中采购的价格发现机制将低价产品用“带量”方式推送至使用端。如降糖药二甲双胍中选价不到1毛钱每片,中选产品年用量达110多亿片,占该药总用量的84%。

二是质量和可及性提升。我们跟踪分析集采药品使用情况,发现集采前患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%,集采后大幅提升到95%左右,优质药品成为用药主流。再比如,我国约有3000万乙肝患者,但集采前由于新一代抗病毒药物价格昂贵,大量患者没有得到规范治疗,恩替卡韦、替诺福韦等新一代抗病毒药物纳入集采降价后,迅速取代老一代抗病毒药,显著提升乙肝患者治疗质量。世界卫生组织认为,中国的集采打破乙肝抗病毒药物的高价壁垒,有助于实现2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标。

三是结构升级。集采促进新一代药品耗材可及性增强,加速对“老药”的替换,临床用药用械结构升级。比如,胰岛素集采后,二代与三代胰岛素的使用比例从4:6调整到3:7。心脏支架集采促进材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到95%以上。再比如,以前大多白内障患者手术选用价格较低的单焦点晶体,只能看清远处,解决“看得见”问题;人工晶体集采落地后,既能看清远处又能看清近处的双焦点晶体,以及远中近都能看清的三焦点晶体价格更加惠民,将有更多白内障患者“看得清”“看得舒服”,极大改善患者视觉质量。

第一财经记者提问

第一财经记者:

国家医保局在巩固拓展全民参保成果上有哪些新成效?

国家医保局规财法规司副司长朱永峰:

国家医保局高度重视全民参保工作,目的是为了让广大人民群众享有更广泛、更公平、更可持续的医疗保障,2023年我们圆满实现参保率稳定在95%以上的目标,主要体现在以下几方面:

一是参保大盘很稳定。2023年底基本医保参保人数达到13.34亿人,按应参人数测算,参保率保持在95%以上,总量规模得到巩固。参保工作涉及到广大群众切身利益,各方面对参保人数很关心,从2024年3月底的最新情况看,居民医保参保规模与2023年同期基本持平,没有出现部分媒体所谓的“退保潮”,说明我国参保大盘是稳定的,绝大多数居民对基本医保制度是有信心的,制度的基础是稳固的。

二是参保底线更牢靠。我们对全国近8000万低收入人口参保进行资助,减轻了他们的经济负担。农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上,有效保障弱势群体利益,“基本医疗有保障”成果持续巩固。

三是参保质量有提升。我们在2022年剔除省(自治区、直辖市)内重复参保、无效数据近4000万人的基础上,2023年继续剔除跨省重复参保1600万人,考虑“去重”影响后,参保人数在2023年实际净增约400万人,参保质量进一步提升。

四是参保结构更优化。参加职工基本医疗保险3.71亿人,参加居民基本医疗保险9.63亿人,职工医保参保人数增加900万人,占全部参保人数的27.8%,参保结构进一步优化。

医保体现了“人人为我、我为人人、互助共济”的原则。我们常说健康平安值千金,参加了医保,才能解除生病购药的后顾之忧,无病享平安,有病保健康。现在,2024年居民医保集中缴费期即将陆续结束,没有参保的朋友请大家抓紧参保,“宁可备而不用,不可用时无备”,也祝愿大家都健康平安。

财经周刊记者提问

财经周刊记者:

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的最后一年,工作进展情况如何?

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式,如按项目付费、按病种付费、按床日付费等,不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我们所说的DRG和DIP都是按病种付费的具体形式,其目的是将复杂的临床诊疗尽可能地标化,实现相同的病种之间可比较、可评价,医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。

DRG的全称是按病组付费,其基本逻辑是“归类”,根据不同疾病住院治疗所耗医疗资源,将疾病分为600多个细分组,并为每个组别确定相应的支付标准。DRG是世界范围内主流的医保支付方式,大多数经济合作与发展组织(OECD)国家都实施DRG付费,还有20多个中低收入国家也在使用DRG付费。DIP的全称是按病种分值付费,是我国原创的一种将大数据技术和我国医疗实际相结合的支付方式,其基本逻辑是“列举”,将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种,选取能覆盖绝大多数病例的1万多个病种作为核心病种目录库,并以既往历史费用数据为基础,为每个病种确定相应的支付标准。

DRG在我国的试用已经有比较长的历史。上世纪八十年代北京市卫生部门就在国内率先引进DRG方法,并将研究成果用于医院管理。2011年以后,卫生部门在医疗服务绩效评价、原新农合支付方式改革、按病种收费试点等领域都开展应用了DRG的思路方法。北京、沈阳等城市也将DRG用于医保实际付费,取得了积极的成效。

国家医保局成立以后,坚决贯彻落实党中央、国务院关于“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求,先后启动DRG和DIP支付方式国家试点,并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”,指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。到2023年底,全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革,医保支付结算更加科学合理,在群众负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。

需要说明的是,医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”,而是通过医保支付杠杆,引导医疗机构聚焦临床需求,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,避免大处方、滥检查,更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出,并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高,能够保证患者得到合理、必要的治疗。事实上,每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势,并高于GDP和物价的增幅。

为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗,支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则,显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则,这些都可按实际发生的费用结算,请广大医疗机构和医务人员放心。同时也要强调,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定,对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,我们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报,也可以直接向国家医保局举报(电话010-89061397),我们将对相应医疗机构予以严肃处理。

当然,医疗问题非常复杂,医疗领域技术进步也很快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制,以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础,对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善,定期更新优化版本,确保医保支付方式科学性、合理性,充分回应医疗机构诉求,更好促进医保、医疗协同治理和发展。

澎湃新闻记者提问

澎湃新闻记者:

集采是否影响了创新?医保部门在支持医药行业创新方面做了哪些工作?

国家医保局价格招采司司长丁一磊:

集采推进几年来,行业内一直有观点认为,集采导致企业“不赚钱”了,影响了创新研发的积极性。这里我主要从集采与创新的关系展开介绍。

第一,在缺乏公平竞争的环境中,高价格不一定带来真创新。过去药价高企的时代,药价中约30%-40%是销售推广费用,高价格获得的收入并没有用于创新、没有用于质量提升,甚至没有形成企业利润,而是成为流通环节的“水分”。比如,多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中,相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药品加价至2000多元销售,虚增加价涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从2000多元降至100多元,如果不讲这一背景,有人可能担心降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响企业利润、会不会影响创新。

第二,集采促进公平竞争,让过专利期的“老药”价格回归合理。创新药一般享有10多年专利保护期,这期间可享受排除竞争、独占市场的收益,这也是对企业艰辛研发和巨大投入给予的鼓励和补偿。创新药过专利期后,理应更多考虑社会效益,应当直面公平的市场竞争,不能永远拿20年前的研发说事。其他企业可以仿制,并经过严格审评审批后推向市场,造福广大患者。仿制药由于节省了大量研发“试错”成本和临床医生认可的过程,隐性成本明显低于创新药。但在国内药品市场,过去由于缺乏公开透明的竞争,大量“老药”专利期满后仍维持高价,长期在医疗机构药品销售排行中“霸榜”。药品集采让原研药与通过一致性评价的仿制药同台竞争,使药品市场回归效率和质量比拼。已开展的9批国家组织药品集采有1600多个产品中选,其中国产仿制药占96%,原研药开始出现“量价双降”的专利悬崖,国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律,最终让群众受益。

第三,集采重塑行业生态,为创新研发营造良好环境。集采前,医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新、质量和效率,而是谋求高定价,走高回扣、高销量模式。在各类药品交易会上,企业对“好药”的介绍往往是价格空间大、适应症广、开发潜力高等。这种环境下既导致行业缺乏创新积极性,又增加患者负担,还容易恶化行业生态。集采中选产品无须营销、无须再开发医院、无须所谓“费用”即可直接“带量”进入医院,从机制上跳过了行业中所谓“客情维护”“市场开发”等,一定程度不再需要销售代理,营造了风清气正的行业环境。广大企业也认识到,以往注重营销的“老办法”不灵了,需要真正凭创新、质量和效率立足市场。集采实施几年来,医药产业研发创新动力强劲,医药工业全行业研发投入年均增长23%,国内在研新药数量跃居全球第二位,2023年国家药监局批准上市创新药40个品种。这些都说明集采后医药行业不仅没有放慢创新脚步,反而更加明确发展战略和趋势定位,加速向创新转型。

此外,在患者对疾病支付能力和医保基金“大盘子”有限的前提下,集采挤出“老药”价格水分,能够发挥“腾笼换鸟”效应,为更多新药好药纳入医保腾出空间。关于这方面情况,请我的同事具体介绍。

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

国家医保局成立以来,积极发挥医保战略购买优势,创新建立医保目录准入谈判机制,每年动态调整医保目录。与集采主要针对过专利期的仿制药不同,医保目录谈判对象主要为调整当年5年内经国家药监部门批准上市的新通用名药品。通过建立覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制,支持更多新药好药纳入医保,主要做法体现在以下方面。

一是建立了适应新药准入的动态调整机制。目录调整重点聚焦于5年内新上市药品,新药从获批上市到纳入目录的报销时间已从原来的5年左右降至1年多,80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。2023年目录调整中,有57个药品实现了“当年获批、当年纳入目录”。

二是评审评价支持真创新。完善支持创新药发展的谈判和续约规则。在价格谈判阶段,秉承循证原则,借助卫生技术评估理念和技术从安全性、有效性、经济性、创新性等多维度综合研判药品价值,实现价值购买。在纳入后的续约阶段,进一步优化了规则,适当控制续约、新增适应症降价的品种数量和降幅,大多数谈判药品能够以原价或较小的降幅续约或新增适应症。

三是支持目录落地,实现快速放量。推动目录新增品种进医院,明确不得以药占比、总额限制为由拒绝药品合理使用。同时建立了医疗机构和零售药店的“双通道”供药渠道,让暂时进不了医院的药品先进药店,患者使用也可以报销。从运行情况看,新药谈判进入目录后,绝大部分都实现了销售量和销售额双双大幅攀升的情况。

21世纪经济报道记者提问

21世纪经济报道记者:

2023年,跨省异地就医直接结算工作取得哪些进展?2024年又聚焦哪些重点工作?

隆学文

国家医保局医保中心副主任隆学文:

跨省异地就医直接结算与人民群众生活密切相关,党中央、国务院高度重视,党的二十大对落实异地就医结算作出重要部署。近年来,国家医保局聚焦人民群众就医结算痛点、堵点、难点问题,全力推进跨省异地就医直接结算,为“走动”的中国人民提供更好的异地就医直接结算服务保障。

2023年,我们通过三个方面狠抓跨省异地就医直接结算政策规程的全面落地实施。第一,抓地方政策配套和落地实施,促进政策走向统一,流程更加规范,备案服务更加便捷。第二,抓运行效率和质量,搭建问题协同平台,建立报错问题常态化治理机制,及时解决直接结算过程中的报错和协同问题。第三,抓宣传解读,组织全国范围跨省异地就医直接结算政策宣传月,国家医保局微信公众号等新媒体平台发布43个作品,举办了925万次活动,通过歌曲、快板、动漫等群众喜闻乐见的方式将惠民政策送上门。

跨省异地就医直接结算是一项系统工程,在全国医保部门、财政部门和各级定点医药机构的共同努力下,2023年跨省异地就医直接结算工作取得明显成效:一是跨省联网定点医药机构突破50万家,达到55.04万家,比2022年底增长了68.37%。二是全年住院跨省直接结算人次突破千万,达到1125.48万人次,比2022年增加557万人次,增长近1倍。三是全年门诊跨省直接结算人次突破一个亿,达到1.18亿人次,比2022年增加8542万人次,增长2.63倍。其中,已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次,减少垫付33.52亿元,门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已达到5.8万家。

2024年春节期间,全国跨省异地就医直接结算338.5万人次,比受疫情影响的2023年春节,增长了3倍,这项便民服务保障了更多返乡打工人和异地旅游的游客合理就医需求,减少了他们跨省异地就医垫资负担,解决了他们的后顾之忧,使他们返乡就医无忧,旅游探亲就医无忧。

近些年,跨省异地就医直接结算改革实现了跨越式发展,但人民群众对高质量跨省异地就医结算服务的需求越来越多,现有医保结算服务能力有待提升。2024年,国务院政府工作报告明确要求落实和完善异地就医结算,我们将在三个方面抓落实,推进跨省异地就医直接结算服务提质增效。一是扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围。现有5种门诊慢特病已经覆盖大部分患者群体和费用,今年我们将进一步扩大跨省联网定点医院的范围,推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上,让门慢特患者异地就医结算更方便。在此基础上,进一步扩大门诊慢特病病种范围,增加3-5种覆盖人群多、药物治疗为主、待遇差异小的门诊慢特病病种,让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。二是强化就医地管理力度。重点是加大就医地医保经办机构跨省异地就医费用的审核,在京津冀、长三角等区域内开展异地就医大额费用经办联审工作,进一步规范就医地的医疗行为,防止异地就医过程中的不合理诊疗行为,取得经验后向全国推广。三是加强异地就医结算监测。跟踪了解异地就医结算政策落地情况,多渠道多角度掌握异地就医结算新问题、新矛盾和新挑战,破解异地结算过程中的痛点、难点和堵点,持续完善异地就医结算服务,为参保群众提供更加完善的更加温馨的结算服务。

健识局记者提问

健识局记者:

请问国家医保局在助力乡村振兴,解决困难人口基本医疗有保障方面有哪些举措?

樊卫东

国家医保局待遇保障司司长樊卫东:

谢谢您的提问。习近平总书记指出:“脱贫摘帽不是终点,而是新生活、新奋斗的起点。”2021年以来,医保部门坚决落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署,聚焦巩固提升“基本医疗有保障”成果,统筹完善过渡期医保帮扶政策,逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障过渡,同步建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制,充分发挥医保制度助力乡村全面振兴的积极作用。主要举措有:

第一,落实分类资助政策,巩固应保尽保成果。中央财政持续加大居民医保参保补助力度,同时医疗救助根据困难程度对困难群众参保个人缴费部分分类资助,其中全额资助特困人员,定额资助低保对象以及符合条件的防止返贫监测对象。具体工作中,我们还建立了部门间信息共享机制,通过加大参保信息核查比对,强化疑似未参保人员和流动人口参保动员,全力确保困难群众“看病有制度保障”。整体上看,2023年医疗救助共资助约8000万困难群众参保,监测的农村低收入人口参保率稳定在99%以上;个体上看,以低保对象为例,2023年个人缴费380元,医疗救助资助平均超过200元,个人缴费不到180元,负担明显减轻。

第二,强化三重制度保障,梯次减轻群众负担。“三重制度”也就是我们常讲的基本医保、大病保险和医疗救助。一是发挥基本医保主体保障功能,稳定住院待遇水平,健全门诊共济保障机制。二是增强大病保险减负功能,普惠性提高居民大病患者报销水平并对特殊困难群众精准实施倾斜支付。三是夯实医疗救助托底保障,化解困难群众高额医疗费用负担。据监测,2023年三重制度惠及农村低收入人口就医1.8亿余人次,帮助减轻费用负担1883亿元。经三重制度报销后,有近一半的困难群众年度住院医疗费用负担在一千元以下。

第三,建立健全长效机制,防范化解病贫风险。指导各地做实做细高额医疗费用负担患者监测预警,及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围,协同相关部门实施综合帮扶,同时推动促进慈善等社会力量参与救助帮扶,加快构建多元化帮扶格局。2023年,经各地医保部门预警推送和相关部门核查认定,及时救助33.3万人,医疗救助支出22.3亿元,人均救助达到6700元,守牢了不发生因病规模性返贫底线。

下一步,我们将坚决贯彻党中央国务院决策部署,聚焦助力推动乡村全面振兴,在抓实抓好医保帮扶政策落实基础上,着力做好以下工作:一是持续改革完善医疗救助制度,推动建立多元化医疗救助体系,统筹提高困难家庭大病患者救助水平。二是支持慈善组织等社会力量参与救助保障,更好发挥保障合力,满足低收入困难群众多元化保障需求。三是抓实巩固拓展医保脱贫成果联系点实践创新,做好相关典型经验总结,为丰富完善助力乡村全面振兴的医保制度顶层设计提供实践支持。

《中国医疗保险》杂志社记者提问

《中国医疗保险》杂志社记者:

今年2月,国家医保局印发了《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》。能否介绍一下有关工作考虑,以及今年又有哪些医保服务的新变化呢?

付超奇

国家医保局办公室副主任付超奇:

今年1月,国务院印发《关于进一步优化bat365提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》,对“高效办成一件事”作出系统安排。国家医保局高度重视、高位部署、高效推进,于2月8日印发了通知,将其作为医保惠民利企的重要工程,明确提出12项重点事项,广泛惠及参保群众、用人单位、医药企业和定点医药机构,年底前将指导各地全部落地见效。工作部署上,按照“推进一批、储备一批、谋划一批”的工作思路,打好医保服务优化“组合拳”。一是每年“推进一批”。每年推出一批重点事项,鼓励各地结合实际增加本地事项,围绕医保服务重点领域和关键环节积极创新、大胆突破。二是每年“储备一批”。每年评估当年各地医保服务创新举措,总结提炼行之有效的经验做法,推动“一地创新、多地复用”,不断充实完善“高效办成一件事”的储备库。三是每年“谋划一批”。听取社会各界对医保的意见建议,对其中的重点难点问题,组织各地“揭榜挂帅”,探索形成有实效、可操作、可推广的解决方案,谋划下一批重点事项。

今年,12项医保领域“高效办成一件事”重点事项中惠及参保群众8项、用人单位1项、医药企业2项、定点医药机构1项,主要涉及三方面内容。一是形式优化。群众既能用社保卡就医购药,也可以更便捷地扫描医保码或刷脸实现医保报销;职工医保个人账户家庭共济可直接线上办理,不需再去窗口;群众可以更便捷地查询医保相关信息。二是流程精简。通过信息共享联办,新生儿参保和生育医疗费用报销、职工医保参保人退休、企业破产时信息核查等不再需要多个部门跑腿办理;符合条件的困难群众可直接享受基本医保参保资助,既不需申请,也不需先垫缴后报销;同时,异地就医直接结算将拓展到更多门诊慢特病病种,更多罹患慢性病的群众可以享受异地直接结算服务、减轻垫付压力。三是服务提速。群众生育并提交申请后,10个工作日内可获得生育津贴支付;医药企业提交申请后,药品赋码可在10个工作日内完成审核;及时与定点医疗机构结算合规医疗费用,进一步缩短服务办理时间。

需要特别强调的是,医保“高效办成一件事”还特别提出医保基金不仅是支付,更是赋能的一个过程。我们积极推动医保基金安全程度比较高的地区,向信用比较好、管理比较规范、积极推进药品追溯码扫码的定点医疗机构提供1-3个月的医保结算预付金,大大减轻医疗机构运行压力。例如湖北出台《关于加大对定点医疗机构医保基金预付力度的通知》,统筹考虑基金支撑能力和考核评价结果,明确预付范围、标准与要求、流程等,提升医保基金管理科学化、规范化、精细化水平,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

今年,国家医保局将确保12项重点事项全面落地利企惠民。同时,聚焦群众期待,逐步将各项医保工作都纳入“高效办成一件事”工作框架,力争在医保领域实现“高效办成每件事”,让人民群众更多更快更好地享受到医保改革发展便民利民惠民红利。谢谢。

今天的例行发布会就到这儿,感谢几位发布人,感谢各位媒体朋友。大家再见。

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事关医保目录、异地就医、高效办成一件事等:国家医保局这场新闻发布会信息量很大
发布日期:2024-04-22 10:21 | 来源:国家医保局 | 
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4月11日上午,国家医保局举行2024年上半年例行新闻发布会。以下为发布会文字实录。

国家医保局办公室副主任付超奇:

女士们、先生们:

大家上午好!欢迎大家出席国家医保局2024年上半年例行新闻发布会。首先对各位媒体朋友的到来表示感谢!

出席今天发布会的有国家医保局待遇保障司司长樊卫东先生、医药服务管理司司长黄心宇先生、医药价格和招标采购司司长丁一磊先生、规划财务和法规司副司长朱永峰先生、医疗保障事业管理中心副主任隆学文先生,我是国家医保局办公室副主任付超奇。

接下来进入媒体提问环节。请各位记者提问前,先通报一下所在的新闻机构,现在开始提问。

中央广播电视总台央视记者提问

中央广播电视总台央视记者:

请介绍一下2023年度医保基金运行形势有什么特点?

朱永峰

国家医保局规财法规司副司长朱永峰:

2023年医保基金运行总体平稳,具有三个特点:

一是总体保持稳定,统筹基金实现合理结余。1-12月份,基本医疗保险统筹基金(含生育保险)总收入2.7万亿元,总支出2.2万亿元,统筹基金当期结余5千亿元,统筹基金累计结余3.4万亿元。相信大家已经注意到了,刚刚在介绍中我们公布的是共济性更强的统筹基金,是真正可以用于全体参保人共同使用的基金,而且以后国家医保局官方网站也将继续公布统筹基金的相关数据。其中,职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元,资金量看上去不少,但因为要用于保障退休后不用缴费的退休职工待遇,需要保持合理规模;居民医保统筹基金累计结余7600多亿元,仍处于紧平衡状态。

二是基金支出恢复性增长。职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%,一方面,反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受和定点医疗机构的基金支付。参保群众就医需求更有保障,2023年,全国门诊和住院结算82.47亿人次,同比增长27%。另一方面医疗保障范围进一步扩大,很多新药好药新技术相继纳入医保目录,2023年有126种药品新纳入目录,同时医疗保障服务更加便捷,年内跨省直接结算1.3亿人次,让群众更加便捷地享受到医保服务,减轻他们的经济负担和时间成本。需要说明的是,随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等,对医疗支出刚性增长的需求会持续提高,比如,年医疗卫生机构就诊次数已经从2006年的44.6亿增长到2022年的84.16亿人次,卫生总费用从2006年9800多亿元,增长到2022年8.5万亿元,人均卫生费用也达到了6044元。这些变化既是人口结构变化带来的结果,也是经济社会的进步和物价水平提高的必然结果。这都需要我们持续深化支付方式改革,合理控制费用增速和住院率,确保基金平稳运行。

三是基金使用范围进一步扩大。一方面,职工个人账户支出范围扩大,可用于家庭成员共同使用,另一方面,门诊医药费用纳入基金报销范围后,参保职工可以享受到更好的门诊保障待遇。2023年,3.26亿人次享受职工医保门诊待遇,个人账户支出同比增长7.9%。下一步,我们还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题,使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

中央广播电视总台中国之声记者提问

中央广播电视总台中国之声记者:

当前医保药品目录管理取得了哪些进展?

黄心宇

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

药品目录是医保基金所支付费用的药品范围,目录内品种包括西药、中成药、中药饮片等。现行版国家医保目录中,共计有3088种西药和中成药,以及892种中药饮片。在此基础上,各省还将符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入了本地区的医保目录。国家医保局成立以来,医保药品目录管理取得积极进展:

一是品种范围实现全国基本统一。目录内西药和中成药由国家层面统一确定和管理,各地不作调整,支付范围全国统一,不仅体现了制度公平,也有利于异地就医直接结算等工作。

二是品种范围逐步扩大,保障能力稳步提升。医保局成立后,建立了动态调整机制,每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录,6年累计纳入药品744种,目录内西药和中成药数量从2017年的2535种,增加至目前的3088种,保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域,目录内品种数量和药品疗效大幅提升,实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。统计显示,目前全国公立医院采购的药品中,目录内品种的采购金额占比已超过90%。

三是通过谈判等措施,引导目录内药品价格回归合理,大幅减轻了患者负担。新版药品目录是从2024年1月1日起执行的,2024年1-2月,医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元,3950万人次的参保患者从中受益。以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例,进医保目录前,该药日均治疗费用近70元,2019年准入谈判及两次续约后,现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元,切实减轻了患者用药负担,初步统计,仅1-2月份就有超过500万人次获益。

新华社记者提问

新华社记者:

医药集中带量采购已经实施5年,请问患者用药发生了哪些变化?

丁一磊

国家医保局价格招采司司长丁一磊:

国家医保局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,会同有关部门开展了药品和医用耗材集中带量采购,从用药负担、用药质量、用药可及性以及治疗效果等方面,显著提升了群众的医疗获得感。

一是治疗费用降低。主要体现在2个方面:一方面,原先价格严重虚高的药品耗材价格下降。比如人工关节集采后,我们关注到有媒体报道湖南一位患者,集采前左侧髋关节置换使用了6万元的全陶瓷关节假体,手术总花费8万元;集采后又做了右侧髋关节置换手术,同样的陶瓷关节只需8000多元,总费用仅3万元,患者感受到了实实在在的实惠。另一方面,质优价宜的产品打开了市场,原先有些药品耗材不同厂家间价格差异很大,有的特别高,有的尽管价格适宜,但在现有购销体系下因种种因素无法打开市场,集中采购的价格发现机制将低价产品用“带量”方式推送至使用端。如降糖药二甲双胍中选价不到1毛钱每片,中选产品年用量达110多亿片,占该药总用量的84%。

二是质量和可及性提升。我们跟踪分析集采药品使用情况,发现集采前患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%,集采后大幅提升到95%左右,优质药品成为用药主流。再比如,我国约有3000万乙肝患者,但集采前由于新一代抗病毒药物价格昂贵,大量患者没有得到规范治疗,恩替卡韦、替诺福韦等新一代抗病毒药物纳入集采降价后,迅速取代老一代抗病毒药,显著提升乙肝患者治疗质量。世界卫生组织认为,中国的集采打破乙肝抗病毒药物的高价壁垒,有助于实现2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标。

三是结构升级。集采促进新一代药品耗材可及性增强,加速对“老药”的替换,临床用药用械结构升级。比如,胰岛素集采后,二代与三代胰岛素的使用比例从4:6调整到3:7。心脏支架集采促进材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到95%以上。再比如,以前大多白内障患者手术选用价格较低的单焦点晶体,只能看清远处,解决“看得见”问题;人工晶体集采落地后,既能看清远处又能看清近处的双焦点晶体,以及远中近都能看清的三焦点晶体价格更加惠民,将有更多白内障患者“看得清”“看得舒服”,极大改善患者视觉质量。

第一财经记者提问

第一财经记者:

国家医保局在巩固拓展全民参保成果上有哪些新成效?

国家医保局规财法规司副司长朱永峰:

国家医保局高度重视全民参保工作,目的是为了让广大人民群众享有更广泛、更公平、更可持续的医疗保障,2023年我们圆满实现参保率稳定在95%以上的目标,主要体现在以下几方面:

一是参保大盘很稳定。2023年底基本医保参保人数达到13.34亿人,按应参人数测算,参保率保持在95%以上,总量规模得到巩固。参保工作涉及到广大群众切身利益,各方面对参保人数很关心,从2024年3月底的最新情况看,居民医保参保规模与2023年同期基本持平,没有出现部分媒体所谓的“退保潮”,说明我国参保大盘是稳定的,绝大多数居民对基本医保制度是有信心的,制度的基础是稳固的。

二是参保底线更牢靠。我们对全国近8000万低收入人口参保进行资助,减轻了他们的经济负担。农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上,有效保障弱势群体利益,“基本医疗有保障”成果持续巩固。

三是参保质量有提升。我们在2022年剔除省(自治区、直辖市)内重复参保、无效数据近4000万人的基础上,2023年继续剔除跨省重复参保1600万人,考虑“去重”影响后,参保人数在2023年实际净增约400万人,参保质量进一步提升。

四是参保结构更优化。参加职工基本医疗保险3.71亿人,参加居民基本医疗保险9.63亿人,职工医保参保人数增加900万人,占全部参保人数的27.8%,参保结构进一步优化。

医保体现了“人人为我、我为人人、互助共济”的原则。我们常说健康平安值千金,参加了医保,才能解除生病购药的后顾之忧,无病享平安,有病保健康。现在,2024年居民医保集中缴费期即将陆续结束,没有参保的朋友请大家抓紧参保,“宁可备而不用,不可用时无备”,也祝愿大家都健康平安。

财经周刊记者提问

财经周刊记者:

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的最后一年,工作进展情况如何?

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式,如按项目付费、按病种付费、按床日付费等,不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我们所说的DRG和DIP都是按病种付费的具体形式,其目的是将复杂的临床诊疗尽可能地标化,实现相同的病种之间可比较、可评价,医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。

DRG的全称是按病组付费,其基本逻辑是“归类”,根据不同疾病住院治疗所耗医疗资源,将疾病分为600多个细分组,并为每个组别确定相应的支付标准。DRG是世界范围内主流的医保支付方式,大多数经济合作与发展组织(OECD)国家都实施DRG付费,还有20多个中低收入国家也在使用DRG付费。DIP的全称是按病种分值付费,是我国原创的一种将大数据技术和我国医疗实际相结合的支付方式,其基本逻辑是“列举”,将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种,选取能覆盖绝大多数病例的1万多个病种作为核心病种目录库,并以既往历史费用数据为基础,为每个病种确定相应的支付标准。

DRG在我国的试用已经有比较长的历史。上世纪八十年代北京市卫生部门就在国内率先引进DRG方法,并将研究成果用于医院管理。2011年以后,卫生部门在医疗服务绩效评价、原新农合支付方式改革、按病种收费试点等领域都开展应用了DRG的思路方法。北京、沈阳等城市也将DRG用于医保实际付费,取得了积极的成效。

国家医保局成立以后,坚决贯彻落实党中央、国务院关于“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求,先后启动DRG和DIP支付方式国家试点,并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”,指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。到2023年底,全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革,医保支付结算更加科学合理,在群众负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。

需要说明的是,医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”,而是通过医保支付杠杆,引导医疗机构聚焦临床需求,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,避免大处方、滥检查,更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出,并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高,能够保证患者得到合理、必要的治疗。事实上,每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势,并高于GDP和物价的增幅。

为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗,支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则,显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则,这些都可按实际发生的费用结算,请广大医疗机构和医务人员放心。同时也要强调,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定,对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,我们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报,也可以直接向国家医保局举报(电话010-89061397),我们将对相应医疗机构予以严肃处理。

当然,医疗问题非常复杂,医疗领域技术进步也很快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制,以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础,对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善,定期更新优化版本,确保医保支付方式科学性、合理性,充分回应医疗机构诉求,更好促进医保、医疗协同治理和发展。

澎湃新闻记者提问

澎湃新闻记者:

集采是否影响了创新?医保部门在支持医药行业创新方面做了哪些工作?

国家医保局价格招采司司长丁一磊:

集采推进几年来,行业内一直有观点认为,集采导致企业“不赚钱”了,影响了创新研发的积极性。这里我主要从集采与创新的关系展开介绍。

第一,在缺乏公平竞争的环境中,高价格不一定带来真创新。过去药价高企的时代,药价中约30%-40%是销售推广费用,高价格获得的收入并没有用于创新、没有用于质量提升,甚至没有形成企业利润,而是成为流通环节的“水分”。比如,多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中,相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药品加价至2000多元销售,虚增加价涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从2000多元降至100多元,如果不讲这一背景,有人可能担心降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响企业利润、会不会影响创新。

第二,集采促进公平竞争,让过专利期的“老药”价格回归合理。创新药一般享有10多年专利保护期,这期间可享受排除竞争、独占市场的收益,这也是对企业艰辛研发和巨大投入给予的鼓励和补偿。创新药过专利期后,理应更多考虑社会效益,应当直面公平的市场竞争,不能永远拿20年前的研发说事。其他企业可以仿制,并经过严格审评审批后推向市场,造福广大患者。仿制药由于节省了大量研发“试错”成本和临床医生认可的过程,隐性成本明显低于创新药。但在国内药品市场,过去由于缺乏公开透明的竞争,大量“老药”专利期满后仍维持高价,长期在医疗机构药品销售排行中“霸榜”。药品集采让原研药与通过一致性评价的仿制药同台竞争,使药品市场回归效率和质量比拼。已开展的9批国家组织药品集采有1600多个产品中选,其中国产仿制药占96%,原研药开始出现“量价双降”的专利悬崖,国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律,最终让群众受益。

第三,集采重塑行业生态,为创新研发营造良好环境。集采前,医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新、质量和效率,而是谋求高定价,走高回扣、高销量模式。在各类药品交易会上,企业对“好药”的介绍往往是价格空间大、适应症广、开发潜力高等。这种环境下既导致行业缺乏创新积极性,又增加患者负担,还容易恶化行业生态。集采中选产品无须营销、无须再开发医院、无须所谓“费用”即可直接“带量”进入医院,从机制上跳过了行业中所谓“客情维护”“市场开发”等,一定程度不再需要销售代理,营造了风清气正的行业环境。广大企业也认识到,以往注重营销的“老办法”不灵了,需要真正凭创新、质量和效率立足市场。集采实施几年来,医药产业研发创新动力强劲,医药工业全行业研发投入年均增长23%,国内在研新药数量跃居全球第二位,2023年国家药监局批准上市创新药40个品种。这些都说明集采后医药行业不仅没有放慢创新脚步,反而更加明确发展战略和趋势定位,加速向创新转型。

此外,在患者对疾病支付能力和医保基金“大盘子”有限的前提下,集采挤出“老药”价格水分,能够发挥“腾笼换鸟”效应,为更多新药好药纳入医保腾出空间。关于这方面情况,请我的同事具体介绍。

国家医保局医药管理司司长黄心宇:

国家医保局成立以来,积极发挥医保战略购买优势,创新建立医保目录准入谈判机制,每年动态调整医保目录。与集采主要针对过专利期的仿制药不同,医保目录谈判对象主要为调整当年5年内经国家药监部门批准上市的新通用名药品。通过建立覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制,支持更多新药好药纳入医保,主要做法体现在以下方面。

一是建立了适应新药准入的动态调整机制。目录调整重点聚焦于5年内新上市药品,新药从获批上市到纳入目录的报销时间已从原来的5年左右降至1年多,80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。2023年目录调整中,有57个药品实现了“当年获批、当年纳入目录”。

二是评审评价支持真创新。完善支持创新药发展的谈判和续约规则。在价格谈判阶段,秉承循证原则,借助卫生技术评估理念和技术从安全性、有效性、经济性、创新性等多维度综合研判药品价值,实现价值购买。在纳入后的续约阶段,进一步优化了规则,适当控制续约、新增适应症降价的品种数量和降幅,大多数谈判药品能够以原价或较小的降幅续约或新增适应症。

三是支持目录落地,实现快速放量。推动目录新增品种进医院,明确不得以药占比、总额限制为由拒绝药品合理使用。同时建立了医疗机构和零售药店的“双通道”供药渠道,让暂时进不了医院的药品先进药店,患者使用也可以报销。从运行情况看,新药谈判进入目录后,绝大部分都实现了销售量和销售额双双大幅攀升的情况。

21世纪经济报道记者提问

21世纪经济报道记者:

2023年,跨省异地就医直接结算工作取得哪些进展?2024年又聚焦哪些重点工作?

隆学文

国家医保局医保中心副主任隆学文:

跨省异地就医直接结算与人民群众生活密切相关,党中央、国务院高度重视,党的二十大对落实异地就医结算作出重要部署。近年来,国家医保局聚焦人民群众就医结算痛点、堵点、难点问题,全力推进跨省异地就医直接结算,为“走动”的中国人民提供更好的异地就医直接结算服务保障。

2023年,我们通过三个方面狠抓跨省异地就医直接结算政策规程的全面落地实施。第一,抓地方政策配套和落地实施,促进政策走向统一,流程更加规范,备案服务更加便捷。第二,抓运行效率和质量,搭建问题协同平台,建立报错问题常态化治理机制,及时解决直接结算过程中的报错和协同问题。第三,抓宣传解读,组织全国范围跨省异地就医直接结算政策宣传月,国家医保局微信公众号等新媒体平台发布43个作品,举办了925万次活动,通过歌曲、快板、动漫等群众喜闻乐见的方式将惠民政策送上门。

跨省异地就医直接结算是一项系统工程,在全国医保部门、财政部门和各级定点医药机构的共同努力下,2023年跨省异地就医直接结算工作取得明显成效:一是跨省联网定点医药机构突破50万家,达到55.04万家,比2022年底增长了68.37%。二是全年住院跨省直接结算人次突破千万,达到1125.48万人次,比2022年增加557万人次,增长近1倍。三是全年门诊跨省直接结算人次突破一个亿,达到1.18亿人次,比2022年增加8542万人次,增长2.63倍。其中,已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次,减少垫付33.52亿元,门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已达到5.8万家。

2024年春节期间,全国跨省异地就医直接结算338.5万人次,比受疫情影响的2023年春节,增长了3倍,这项便民服务保障了更多返乡打工人和异地旅游的游客合理就医需求,减少了他们跨省异地就医垫资负担,解决了他们的后顾之忧,使他们返乡就医无忧,旅游探亲就医无忧。

近些年,跨省异地就医直接结算改革实现了跨越式发展,但人民群众对高质量跨省异地就医结算服务的需求越来越多,现有医保结算服务能力有待提升。2024年,国务院政府工作报告明确要求落实和完善异地就医结算,我们将在三个方面抓落实,推进跨省异地就医直接结算服务提质增效。一是扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围。现有5种门诊慢特病已经覆盖大部分患者群体和费用,今年我们将进一步扩大跨省联网定点医院的范围,推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上,让门慢特患者异地就医结算更方便。在此基础上,进一步扩大门诊慢特病病种范围,增加3-5种覆盖人群多、药物治疗为主、待遇差异小的门诊慢特病病种,让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。二是强化就医地管理力度。重点是加大就医地医保经办机构跨省异地就医费用的审核,在京津冀、长三角等区域内开展异地就医大额费用经办联审工作,进一步规范就医地的医疗行为,防止异地就医过程中的不合理诊疗行为,取得经验后向全国推广。三是加强异地就医结算监测。跟踪了解异地就医结算政策落地情况,多渠道多角度掌握异地就医结算新问题、新矛盾和新挑战,破解异地结算过程中的痛点、难点和堵点,持续完善异地就医结算服务,为参保群众提供更加完善的更加温馨的结算服务。

健识局记者提问

健识局记者:

请问国家医保局在助力乡村振兴,解决困难人口基本医疗有保障方面有哪些举措?

樊卫东

国家医保局待遇保障司司长樊卫东:

谢谢您的提问。习近平总书记指出:“脱贫摘帽不是终点,而是新生活、新奋斗的起点。”2021年以来,医保部门坚决落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署,聚焦巩固提升“基本医疗有保障”成果,统筹完善过渡期医保帮扶政策,逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障过渡,同步建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制,充分发挥医保制度助力乡村全面振兴的积极作用。主要举措有:

第一,落实分类资助政策,巩固应保尽保成果。中央财政持续加大居民医保参保补助力度,同时医疗救助根据困难程度对困难群众参保个人缴费部分分类资助,其中全额资助特困人员,定额资助低保对象以及符合条件的防止返贫监测对象。具体工作中,我们还建立了部门间信息共享机制,通过加大参保信息核查比对,强化疑似未参保人员和流动人口参保动员,全力确保困难群众“看病有制度保障”。整体上看,2023年医疗救助共资助约8000万困难群众参保,监测的农村低收入人口参保率稳定在99%以上;个体上看,以低保对象为例,2023年个人缴费380元,医疗救助资助平均超过200元,个人缴费不到180元,负担明显减轻。

第二,强化三重制度保障,梯次减轻群众负担。“三重制度”也就是我们常讲的基本医保、大病保险和医疗救助。一是发挥基本医保主体保障功能,稳定住院待遇水平,健全门诊共济保障机制。二是增强大病保险减负功能,普惠性提高居民大病患者报销水平并对特殊困难群众精准实施倾斜支付。三是夯实医疗救助托底保障,化解困难群众高额医疗费用负担。据监测,2023年三重制度惠及农村低收入人口就医1.8亿余人次,帮助减轻费用负担1883亿元。经三重制度报销后,有近一半的困难群众年度住院医疗费用负担在一千元以下。

第三,建立健全长效机制,防范化解病贫风险。指导各地做实做细高额医疗费用负担患者监测预警,及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围,协同相关部门实施综合帮扶,同时推动促进慈善等社会力量参与救助帮扶,加快构建多元化帮扶格局。2023年,经各地医保部门预警推送和相关部门核查认定,及时救助33.3万人,医疗救助支出22.3亿元,人均救助达到6700元,守牢了不发生因病规模性返贫底线。

下一步,我们将坚决贯彻党中央国务院决策部署,聚焦助力推动乡村全面振兴,在抓实抓好医保帮扶政策落实基础上,着力做好以下工作:一是持续改革完善医疗救助制度,推动建立多元化医疗救助体系,统筹提高困难家庭大病患者救助水平。二是支持慈善组织等社会力量参与救助保障,更好发挥保障合力,满足低收入困难群众多元化保障需求。三是抓实巩固拓展医保脱贫成果联系点实践创新,做好相关典型经验总结,为丰富完善助力乡村全面振兴的医保制度顶层设计提供实践支持。

《中国医疗保险》杂志社记者提问

《中国医疗保险》杂志社记者:

今年2月,国家医保局印发了《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》。能否介绍一下有关工作考虑,以及今年又有哪些医保服务的新变化呢?

付超奇

国家医保局办公室副主任付超奇:

今年1月,国务院印发《关于进一步优化bat365提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》,对“高效办成一件事”作出系统安排。国家医保局高度重视、高位部署、高效推进,于2月8日印发了通知,将其作为医保惠民利企的重要工程,明确提出12项重点事项,广泛惠及参保群众、用人单位、医药企业和定点医药机构,年底前将指导各地全部落地见效。工作部署上,按照“推进一批、储备一批、谋划一批”的工作思路,打好医保服务优化“组合拳”。一是每年“推进一批”。每年推出一批重点事项,鼓励各地结合实际增加本地事项,围绕医保服务重点领域和关键环节积极创新、大胆突破。二是每年“储备一批”。每年评估当年各地医保服务创新举措,总结提炼行之有效的经验做法,推动“一地创新、多地复用”,不断充实完善“高效办成一件事”的储备库。三是每年“谋划一批”。听取社会各界对医保的意见建议,对其中的重点难点问题,组织各地“揭榜挂帅”,探索形成有实效、可操作、可推广的解决方案,谋划下一批重点事项。

今年,12项医保领域“高效办成一件事”重点事项中惠及参保群众8项、用人单位1项、医药企业2项、定点医药机构1项,主要涉及三方面内容。一是形式优化。群众既能用社保卡就医购药,也可以更便捷地扫描医保码或刷脸实现医保报销;职工医保个人账户家庭共济可直接线上办理,不需再去窗口;群众可以更便捷地查询医保相关信息。二是流程精简。通过信息共享联办,新生儿参保和生育医疗费用报销、职工医保参保人退休、企业破产时信息核查等不再需要多个部门跑腿办理;符合条件的困难群众可直接享受基本医保参保资助,既不需申请,也不需先垫缴后报销;同时,异地就医直接结算将拓展到更多门诊慢特病病种,更多罹患慢性病的群众可以享受异地直接结算服务、减轻垫付压力。三是服务提速。群众生育并提交申请后,10个工作日内可获得生育津贴支付;医药企业提交申请后,药品赋码可在10个工作日内完成审核;及时与定点医疗机构结算合规医疗费用,进一步缩短服务办理时间。

需要特别强调的是,医保“高效办成一件事”还特别提出医保基金不仅是支付,更是赋能的一个过程。我们积极推动医保基金安全程度比较高的地区,向信用比较好、管理比较规范、积极推进药品追溯码扫码的定点医疗机构提供1-3个月的医保结算预付金,大大减轻医疗机构运行压力。例如湖北出台《关于加大对定点医疗机构医保基金预付力度的通知》,统筹考虑基金支撑能力和考核评价结果,明确预付范围、标准与要求、流程等,提升医保基金管理科学化、规范化、精细化水平,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

今年,国家医保局将确保12项重点事项全面落地利企惠民。同时,聚焦群众期待,逐步将各项医保工作都纳入“高效办成一件事”工作框架,力争在医保领域实现“高效办成每件事”,让人民群众更多更快更好地享受到医保改革发展便民利民惠民红利。谢谢。

今天的例行发布会就到这儿,感谢几位发布人,感谢各位媒体朋友。大家再见。